ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นจากเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) เฉลี่ยปีละ 8-15% การทำ "ประกันสุขภาพ" จึงกลายเป็นสิ่งสำคัญ แต่ปัญหาการเคลมที่เกินความจำเป็น โดยเฉพาะในโรคป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ส่งผลให้เบี้ยประกันปรับตัวสูงขึ้นตาม ภาคธุรกิจประกันภัยและ คปภ. จึงได้พัฒนารูปแบบ ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ซึ่งช่วยสร้างสมดุลในการบริหารค่ารักษาพยาบาล
สมาคมประกันชีวิตไทยกำหนดให้ Copayment กำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน เช่น 30% เมื่อมีการเคลมที่เกินเกณฑ์ ระบบนี้จะมีผลบังคับใช้กับ กรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกฉบับ ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยเน้นลดการใช้สิทธิ์เกินจำเป็น พร้อมกระตุ้นให้ผู้เอาประกันดูแลสุขภาพตัวเองมากขึ้น
เหตุผลที่ควรเลือกประกันสุขภาพแบบ Copayment
- เบี้ยประกันถูกลง ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Copayment มักมีเบี้ยประกันต่ำกว่า เพราะผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในความรับผิดชอบต่อค่าใช้จ่าย
- ลดการเคลมเล็กน้อย เงื่อนไข Copayment ช่วยป้องกันการเคลมในกรณีเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ซึ่งสามารถรักษาเองได้
- ลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลราคาแพง ด้วยเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันจะต้องพิจารณาเรื่องค่าใช้จ่ายก่อนเลือกโรงพยาบาล ทำให้มีแนวโน้มเลือกโรงพยาบาลทั่วไปมากกว่าโรงพยาบาลราคาแพง
ข้อเสียของประกันสุขภาพแบบ Copayment
- อัตรา Copayment สูงอาจกระทบต่อเป้าหมายของประกันสุขภาพ หากผู้เอาประกันต้องจ่ายส่วนแบ่งสูงเกินไป อาจทำให้ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาที่จำเป็นได้
- ไม่เป็นที่นิยมในหมู่ผู้บริโภค ประกันสุขภาพแบบไม่มี Copayment มักได้รับความนิยมมากกว่า เพราะไม่เพิ่มภาระให้ผู้เอาประกัน
- ประโยชน์น้อยหากมีการเคลม แม้เบี้ยประกันจะถูกกว่า แต่หากเกิดเหตุฉุกเฉิน ผู้เอาประกันอาจต้องจ่ายส่วนแบ่งที่สูงจากเงินเก็บ
Copayment เหมาะกับใคร ?
การตัดสินใจขึ้นอยู่กับสุขภาพและไลฟ์สไตล์ของแต่ละคน หากผู้เอาประกันภัยมีสุขภาพแข็งแรงและโอกาสเคลมน้อย ประกันสุขภาพแบบ Copayment จะช่วยประหยัดค่าเบี้ยประกันได้ แต่หากผู้เอาประกันภัยมีปัญหาสุขภาพหรือมีความเสี่ยงที่จะต้องเคลมบ่อย การเลือกประกันสุขภาพแบบไม่มี Copayment อาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่า
สูตรคำนวณอัตราการเคลม
3 เงื่อนไขใช้ประกัน Copayment
กรณีที่ 1 เจ็บป่วยเล็กน้อย
- เจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
- จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/กรมธรรม์ และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่างเช่น
การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ/ปี 20,000 บาท
ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 จำนวน 10,000 บาท, ครั้งที่ 2 จำนวน 15,000 บาท, ครั้งที่ 3 จำนวน 20,000 บาท
ผลลัพธ์ เนื่องจากมีการรักษา มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
กรณีที่ 2 เจ็บป่วยทั่วไป
- สำหรับการเคลมโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง
- จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/กรมธรรม์ และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่างเช่น
การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ/ปี 20,000 บาท
ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป ครั้งที่ 1 จำนวน 30,000 บาท, ครั้งที่ 2 จำนวน 25,000 บาท, ครั้งที่ 3 จำนวน 30,000 บาท
ผลลัพธ์ เนื่องจากมีการรักษา มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2
- การเคลมเข้าเงื่อนไข กรณที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) และ กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยทั่วไป
- ร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่างเช่น
การเจ็บป่วยเล็กน้อย และ การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ/ปี 20,000 บาท
ผลลัพธ์ เนื่องจากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 50% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
สรุปว่า สมมติในปีกรมธรรม์ ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 1 มี.ค.2568 ผู้เอาประกันภัยมีการเคลมเข้าเงื่อนไขของ Copayment
ในปีกรมธรรม์ 2569 ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายสัดส่วนที่กำหนด
คือ 30% หรือ 50%
ในทุกค่ารักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่
ยกตัวอย่างสถานการณ์ปีกรมธรรม์ 2569 ที่เข้าเงื่อนไข Copayment 30%
Simple Diseases คืออะไร ?
- อาการไม่รุนแรง อาการมักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
- รักษาง่าย การรักษาไม่ซับซ้อน เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติ
- หายได้เอง ในบางกรณีร่างกายสามารถฟื้นตัวเองได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาการรักษา
- พบได้บ่อย เป็นโรคหรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย
ตัวอย่างการเจ็บป่วยเล็กน้อย ได้แก่
- เวียนศีรษะ
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ปวดหัว
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ภูมิแพ้
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ท้องเสีย
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน
รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment
ผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องใช้ยาสลบ หรือการบล็อกเฉพาะส่วน เช่น บล็อกหลัง บล็อกแขน บล็อกขา
- โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer's disease)
- โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)
- โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anemia)
- โรคเยื่อหุ้มสมอง และไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคที่เรีย (Bacterial meningitis)
- เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใชมะเร็ง (Benign brain tumor)
- ตาบอด (Blindness)
- โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)
- โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy)
- ตับวาย (Chronic Liver Disease/End-stage Liver disease/Liver failure)
- โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease/End-stage Lung disease)
- ภาวะโคมา (Coma)
- โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease requiring Angioplasty)
- การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery)
- กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลับจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
- การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve)
- ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure)
- การสูญเสียการได้ยิน (Loss of Hearing)
- การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of indepependent living)
- การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and permanent disabilty - TPD)
- การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of speech)
- แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major burn)
- การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma)
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)
- โรคของเชลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)
- โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)
- โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy)
- โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง (Fulminant Viral Hepatitis)
- โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (Other serious Coronary Artery Diseases)
- อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis)
- โรคพาร์กินสัน (Parkinson's Disease)
- โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)
- ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยต์ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis)
- โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke)
- การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)
- ไตอักเสบลูปูสจากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส (Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus)
- สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephalitis)
- ภาวะอะเเพลลิก (Apallic Syndrome หรือ Vegetative State)
- โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)
- โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery)
- การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus)
- โรคโปลิโอ (Poliomyelitis)
- การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ (Surgery for Idiopathic Scoliosis)
- ภาจะดับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis)
- โรคเท้าช้าง (Elephantiasis)
- โรคถุงน้ำในไต (Medullary Cystic Disease)
- โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย (Necrotizing Fasciitis and Gangrene)
- โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม (Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma)
- โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn's Disease)
- โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive cancer/Carcinoma in Situ)
- โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling)
- โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)
รวมคำถามเกี่ยวกับ Copayment
- ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่ หรือแค่ปีกรมธรรม์เดียว
Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไขกรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้เอาประกันภัยก็จะไม่มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป แต่ถ้าปีกรมธรรม์ใดเข้าเงื่อนไข ก็จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไปเช่นกัน
- ลูกค้าที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพก่อนหน้านี้ จะเข้าเงื่อนไข Copayment ด้วยหรือไม่
สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่มีผลคุ้มครอง ก่อนวันที่ 1 มี.ค.2568 และไม่ปล่อยให้ขาดอายุ (ต่ออายุอย่างต่อเนื่อง) จะไม่มีเงื่อนไข Copayment
- เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD ใช่หรือไม่
ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD)
- จะทราบได้อย่างไรว่า เราเข้าเงื่อนไข Copayment
บริษัทประกันภัยจะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ
- ในกรณีที่การเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขจ่ายร่วม Copayment บริษัทประกันภัยจะพิจารณาในการยกเลิก Copayment หรือไม่ และมีหลักเกณฑ์ รอบการพิจารณาอย่างไร
บริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลง ตามเกณฑ์บริษัทประกันภัยจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment
- ถ้าผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะเข้าเงื่อนไขตลอดไป หรือแค่ปีเดียว
เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคล โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
- ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วเบี้ยประกันภัยจะลดลงหรือไม่
กรณีการเข้าเงื่อนไข Copayment เนื่องจากเข้าเกณฑ์ Copayment (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) จะไม่มีการลดเบี้ยประกันภัย
- ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาพยาบาลจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่
รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่
ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ที่เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่
- Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร
Copayment คือ ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นตามที่ระบไว้
Deductible คือ ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกตามจำนวนที่ระบไว้ในแบบประกันภัย
- ถ้ากรมธรรม์มี Deductible และเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องมีส่วนจ่ายอย่างไร
ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible ส่วนแรกก่อน แล้วนำสิ่งที่เหลือมาคำนวณ Copayment 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณี
ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย
อ่านข่าวอื่น :
วันแรก กม.ฟ้องชู้มีผลบังคับใช้ ผู้ฟ้องหย่าฟ้องเรียกค่าเสียหายได้