คปภ.ขอโซเชียลอย่าแชร์ข้อมูลผิด 10 คำถามคาใจ "Copayment"

เมื่อวันที่ 24 มี.ค.2568 เว็บไซต์ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยข้อมูล นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการด้านกำกับธุรกิจประกันภัย ได้ประชุมพูดคุยกับตัวแทนสภาผู้บริโภคและเครือข่ายประชาชน นำโดยนายภัทรกร ทีปบุญรัตน์ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองผู้บริโภค ที่ห้องประชุมชั้น 1 อาคารสถาบันวิทยาการประกันภัยระดับสูง (รัชดาภิเษก) เพื่อหาทางออกเรื่อง "Copayment" หรือการที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาร่วมบางส่วนตอนต่ออายุประกันสุขภาพ

เคลียร์ชัด Copayment ใครเบิกเกินถึงจ่ายร่วมปีถัดไป

ต่อข้อกังวลของสภาผู้บริโภคว่า Copayment อาจเพิ่มภาระให้ประชาชน โดยเฉพาะคนที่มีรายได้น้อย ผู้สูงอายุ หรือป่วยเรื้อรัง จึงขอให้ คปภ. ทบทวนและชะลอการใช้ก่อน คปภ. อธิบายว่า Copayment ไม่ได้บังคับทุกคน แต่จะใช้เฉพาะคนที่เบิกค่ารักษาเกินเงื่อนไข เช่น

• กรณีที่ 1
  เข้าโรงพยาบาลด้วยโรคเล็กน้อย (Simple Disease) ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลจริง ๆ แต่เบิกเกิน 3 ครั้ง และยอดเบิกเกิน 200% ของเบี้ยประกันต่อปี
  
  
• กรณีที่ 2
  นอนโรงพยาบาลเกิน 3 ครั้ง และเบิกเกิน 400% ของเบี้ยประกันต่อปี

ถ้าเข้าเงื่อนไขนี้ บริษัทประกันจะให้จ่ายค่ารักษาร่วมสูงสุด 30% หรือถ้าเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อก็ต้องจ่ายร่วมสูงสุด 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เพื่อป้องกันการเบิกเกินจำเป็นและควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม

นายอาภากร บอกว่า เป้าหมายของ Copayment คือช่วยแก้ปัญหาคนที่เบิกเยอะจนบริษัทปฏิเสธต่ออายุประกัน และทำให้ค่าเบี้ยประกันไม่พุ่งสูงเกินไป แต่ก็ยอมรับว่าต้องดูผลกระทบให้รอบคอบ โดยเฉพาะกับกลุ่มเปราะบาง คปภ. พร้อมรับฟังทุกฝ่ายเพื่อปรับปรุงให้ดีขึ้น

ภาพประกอบข่าว

แชร์ข้อมูลผิด ๆ ทำโซเชียลปั่นป่วน

คปภ. ชี้ว่า ความวุ่นวายเรื่อง Copayment ส่วนหนึ่งมาจากข้อมูลผิด ๆ ในโซเชียลมีเดียและการชักจูงของตัวแทนประกันบางคนที่พูดเกินจริง เช่น บอกว่า Copayment ใช้กับทุกกรมธรรม์ หรือต้องรีบซื้อก่อนวันที่ 20 มี.ค.2568 ซึ่งไม่เป็นความจริง

เพราะ Copayment เป็นแค่ตัวเลือกหนึ่ง ไม่ได้บังคับ และกรมธรรม์แบบเดิมที่ไม่มี Copayment ยังมีอยู่

คปภ. เลยเตรียมลุยประชาสัมพันธ์ให้ชัดเจน และเตรียมลงโทษตัวแทนที่ให้ข้อมูลไม่ชัดเจน ยืนยันหากผู้บริโภคเจอการกดดันซื้อประกันแบบ Copayment โดยที่ตัวแทนประกันไม่ได้อธิบายข้อมูลอย่างละเอียดให้เข้าใจอย่างถี่ถ้วน สามารถร้องเรียนที่ คปภ. หรือโทรสายด่วน 1186 เพื่อยกเลิกกรมธรรม์ได้

ทีมข่าวไทยพีบีเอสออนไลน์ สอบถาม สายด่วน คปภ. เพิ่มเติม ในประเด็นเรื่อง "กรมธรรม์ที่ไม่มี Copayment ยังมีอยู่" ได้รับการขยายความว่า ตามการประกาศของ คปภ. ที่ว่า ประกันสุขภาพแบบบุคคลที่มีเงื่อนไข Copayment ที่ประกาศใช้ในวันที่ 20 มี.ค. นั้น "ไม่ได้เป็นข้อบังคับ" ที่ทุกบริษัทประกันต้องทำในวันดังกล่าว แต่ขึ้นอยู่กับบริษัทประกันแต่ละเจ้าเอง ว่าสามารถจัดการกับผลิตภัณฑ์ของตนเองได้มากน้อยเพียงใด 

เช่น บริษัท A พร้อมขาย Copayment ในวันที่ 20 มี.ค.2568 เป็นต้นไป ในขณะที่ บริษัท B ยังไม่มีประกาศ ก็หมายความว่า ถ้าผู้บริโภคต้องการประกันสุขภาพที่ไม่มี Copayment ก็สามารถไปซื้อที่บริษัท B ได้ ส่วนบริษัท B จะไม่ขายแบบ Copayment ไปตลอดเลยหรือไม่นั้น ก็ขึ้นอยู่กับนโยบายบริษัท B เอง

และสำหรับประเด็นตัวแทนประกันภัยบังคับหรือโฆษณาชวนเชื่อ โดยใช้คำว่า รีบซื้อก่อนวันที่ 20 มี.ค. หรือก่อนที่ Copayment จะบังคับใช้นั้น ทางสายด่วน คปภ. ชี้แจงว่า ตัวแทนประกันภัยย่อมมีกฎข้อบังคับอยู่แล้วว่า ไม่สามารถชี้แนะ หรือชักจูง ได้ว่าลูกค้าต้องซื้อประกันภัยแบบใด ตัวแทนมีหน้าที่เพียงแค่ ให้ข้อมูลในสิ่งที่ลูกค้าถามมาเท่านั้น 

สอดคล้องกับตัวแทนประกันภัยรายหนึ่ง ให้สัมภาษณ์กับทีมข่าวว่า ตัวแทนประกันไม่มีหน้าที่เชียร์ให้ซื้อ หรือให้ยกเลิกประกันอื่น ๆ แล้วมาซื้อประกันฉบับใหม่ได้ หน้าที่มีเพียงเสนอรายละเอียด ความคุ้มครอง เปรียบเทียบให้ลูกค้าพิจารณาและตัดสินใจด้วยตัวเองเท่านั้น

ลูกค้าบางคนก็มาถามซื้อประกัน เพราะอยากหนีเงื่อนไข Copayment เอง แต่เมื่อเห็นเงื่อนไขและพิจารณาความสามารถในการจ่ายแล้ว ก็รู้ตัวว่าไม่ไหว ลูกค้าก็ปฏิเสธไปเอง ตัวแทนก็ไปตื๊อหรือบังคับไม่ได้ เพราะเป็นเงินของเขา

ภาพประกอบข่าว

อ่านข่าว : ประกันสุขภาพเปลี่ยน! Copayment คืออะไร ทำไมต้องจ่ายร่วม ?

10 คำถามเกี่ยวกับ Copayment 

1. Copayment มีผลทุกปีหรือแค่ปีเดียว?
   ตอบ - ไม่ตายตัว บริษัทประกันพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าไม่เข้าเงื่อนไขในปีใด ก็ไม่ต้องจ่ายในปีถัดไป แต่ถ้าเข้าเงื่อนไข ก็ต้องจ่ายในปีถัดไป
   
   
2. กรมธรรม์เก่าก่อน 20 มี.ค.2568 เข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ?
   ตอบ - ไม่ต้อง ถ้าต่ออายุต่อเนื่องและไม่ขาดอายุ
   
   
3. Copayment ใช้กับ OPD ด้วยหรือไม่ ?
   ตอบ - ไม่ใช้ Copayment ใช้เฉพาะ IPD (ผู้ป่วยใน) เท่านั้น
   
   
4. รู้ได้ยังไงว่าเข้าเงื่อนไข Copayment ?
   ตอบ - บริษัทประกันจะแจ้งล่วงหน้า (แล้วแต่เงื่อนไขบริษัท) ก่อนครบชำระเบี้ย ถ้ามีเคลมเพิ่มภายหลัง จะออกบันทึกสลักหลังแจ้งให้ทราบ
   
   
5. ถ้าเคลมลดลง Copayment จะยกเลิกไหม ?
   ตอบ - บริษัทพิจารณาทุกรอบปี ถ้าเคลมลดลงตามเกณฑ์ จะยกเลิก Copayment เช่น ปีกรมธรรม์ 2568 รักษาเกินเกณฑ์ ทำให้ปีกรมธรรม์ 2569 ผู้เอาประกันต้องจ่ายร่วม Copayment แต่หากในปีนั้น ๆ ผู้เอาประกันไม่ได้ป่วย หรือ ไม่ได้เข้ารับการรักษาเกินเกณฑ์อีก ปีกรมธรรม์ 2570 ผู้เอาประกันไม่ต้องจ่าย Copayment แล้ว นั่นคือ บริษัทเคลมให้ตามปกติทุกกรณี
   
   
6. เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วต้องจ่ายตลอดไปไหม ?
   ตอบ - ไม่ตลอดไป ปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์เคลม พิจารณาทุกรอบปี  **เรียกง่าย ๆ ว่า Copayment มีอายุ 1 ปีกรมธรรม์** 
   
   
7. เข้า Copayment แล้วเบี้ยประกันลดไหม ?
   ตอบ - ไม่ลด เพราะเป็นเงื่อนไขจากยอดเคลมเกินกำหนด
   
   
8. เข้า Copayment แล้วทุกการรักษาต้องจ่ายร่วมไหม รวมโรคร้ายแรงด้วย ?
   ตอบ - ต้องจ่ายทุกค่ารักษา IPD รวมถึงโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ (เฉพาะในปี Copayment เท่านั้น)
   
   
9. Copayment กับ Deductible ต่างกันยังไง ?
   ตอบ - Copayment จ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา และ Deductible จ่ายส่วนแรกเป็นจำนวนเงินที่ระบุในแบบประกัน
   
   
10. ถ้ามี Deductible และ Copayment พร้อมกัน จ่ายยังไง ?
    จ่าย Deductible ก่อน แล้วคำนวณ Copayment (30% หรือ 50%) จากยอดที่เหลือ
    

    ภาพประกอบข่าว

    ภาพประกอบข่าว

อ่านข่าว : สภาผู้บริโภคค้าน Co-Payment ร่วมจ่ายค่ารักษา